□ 한의 부당청구 사례 안내
한방 검사료, 시술 및 처치료 부당청구 사례를 아래와 같이 안내하오니 진료비 청구 업무에 참고하시기 바랍니다.
* 건강보험심사평가원 정보 제공(‘16.10.26)
ㅡ 아 래 ㅡ
Ⅰ. 실제 진료하지 않은 행위료 거짓청구
❍ 요양급여비용을 청구할 때에는 「국민건강보험법」제47조(요양급여비용의 청구와 지급 등), 「의료법」제22조(진료기록부 등)제1항 등에 의거, 실제 진료한 내역을 진료기록부 등에 사실대로 기록하고 그에 따라 정확히 청구하여야 함.
< 사 례 > 미 실시한 시술료 거짓청구
A한의원은 ‘근디스트로피(G710)’ 등의 상병으로 내원한 수진자 김○○에게 침술 및 온냉경락요법만 시행하고 시행하지 않은 부항술(자락관법)(40312)을 시행한 것으로 함께 청구함.
Ⅱ. 비급여대상을 진료 후 요양급여비용 이중청구
❍「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」제9조 제1항 관련 [별표2] (비급여대상)에 의거 업무 또는 일상생활에 지장이 없는 경우, 신체의 필수 기능개선 목적이 아닌 경우, 예방진료로써 질병․부상의 진료를 직접 목적으로 하지 아니하는 경우에 실시 또는 사용되는 행위․약제 및 치료재료 등은 비급여 대상이므로 요양급여비용으로 청구할 수 없음.
< 사 례 > 비급여대상을 진료 후 요양급여비용 이중청구
B한의원은 여드름 흉터 진료를 목적으로 내원한 수진자 김OO에게 비급여로 본인부담금 30만원을 별도로 징수하고, ‘응괴성여드름(L701)’ 상병으로 진찰료 및 경혈침술[자락술, 도침술, 산침술(산자법)](40011002)을 요양급여비용으로 부당하게 청구함.
Ⅲ. 산정기준 위반청구
❍ 요양급여비용을 청구할 때에는 「국민건강보험법」제47조(요양급여비용의 청구와 지급 등), 「의료법」제22조(진료기록부 등)제1항 등에 의거, 실제 진료한 내역을 진료기록부 등에 사실대로 기록하고 그에 따라 정확히 청구하여야 함.
< 사 례 > 시술료의 대체청구
C한의원은 ‘기타 및 상세불명의 요추 및 골반 부분의 염좌 및 긴장(S337)’ 상병으로 내원한 수진자 강OO에게 구술(간접구)-간접애주구(40306)를 실시하고 구술(직접구)-반흔구(40305)를 시술한 것으로 요양급여비용을 부당하게 청구함.
❍ 「보건복지부 고시 제2007-77호(2007.8.30.)」에 의거, 하40 변증기술료는 진료기록부상 사진(망(望), 문(聞), 문(問), 절(切))에 의해서 환자의 임상 증상과 징후를 수집하여 종합적인 분석을 통해 주차(主次)와 진위(眞僞)를 판별하여 각 증후 사이의 내재 관계와 병인, 병기를 파악할 수 있는 변증기록이 확인되는 경우에 인정하며, 단순한 증상명이나 병명만을 기재한 경우에는 변증과정에 대한 평가가 불가능하므로 인정하지 아니함.
< 사 례 > 변증기술료의 산정기준 위반청구
D한의원은 ‘상세불명의 월경통(N946)’ 상병으로 내원한 수진자 유OO에게 진료기록부상 단순 증상명 및 병명만 기재하고 변증기술료(40400)를 요양급여비용으로 부당하게 청구함.
❍「의료법」제27조(무면허 의료행위 등 금지)제1항에 의거 의료인이 아니면 누구든지 의료행위를 할 수 없으며 의료인도 면허된 것 이외의 의료행위를 할 수 없음.
< 사 례 > 무자격자가 실시한 시술료 부당청구
E한의원은 ‘소화불량(K30)’ 상병으로 내원한 수진자 노○○에게 무자격자인 일반직원에게 구술(간접구)-간접애주구(40306)를 시행하게 한 후 요양급여비용을 부당하게 청구함.
Ⅳ. 본인부담금 과다징수
❍ 요양급여의 비용 중 본인이 부담할 비용의 부담액은 「국민건강보험법」 제41조(요양급여) 및 제44조(비용의 일부부담), 동법 시행령 제19조(비용의 본인부담) 및 [별표2] ‘요양급여비용 중 본인이 부담할 비용의 부담률 및 부담액’에 따라 징수하고, 요양급여사항 또는 비급여 사항 외의 다른 명목으로 비용을 청구해서는 아니 됨.
❍ 건강보험요양급여비용 제1편 제2부 행위 급여 목록‧상대가치점수 및 산정지침 제13장 한방검사료 및 제3부 행위 비급여 목록에 의거 팔체질 검사는 행위 급여‧비급여 목록에 해당되지 않아 수진자에게 별도로 비용을 부담시킬 수 없음.
< 사 례 > 본인부담금 과다징수
F한의원은 "상초조열증(U590)" 상병으로 내원한 수진자 정OO에게 팔체질검사를 시행하고 그 비용을 수진자에게 임의 비급여로 징수함.
■ 회원 유의사항
❍ 상기 사례 중 ‘비급여대상을 진료 후 요양급여비용 이중청구’는 허위청구(거짓청구)에 해당되어 부당이득금 환수, 업무정지, 면허정지, 명단 공표 등 여러 유형의 처분 대상이 될 수 있으므로 각별히 주의 요망
- 특히, 비급여대상 진료시 건강보험에 해당되는 진료가 동시 발생되는 경우, 건강보험과 비급여대상 진료가 구분되어 이중청구가 아님을 확인할 수 있도록 진료기록부 작성에 유의함
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